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Réflexions sur le Partenariat Nord-Sud autour du VIH : deux psychologues au Cameroun

INTRODUCTION

Données générales

  • Cameroun : Pays d'Afrique centrale, d'une superficie à peu semblable à celle de la France et d'une population de 15 Millions d'habitants. La séroprévalence est en 2002 de l'ordre de 12 %. Ce qui signifie que 25 personnes sont contaminées toutes les heures au Cameroun.
    Le sida est la première cause de mortalité chez les adultes jeunes.
  • Le partenariat s'est développé entre l'association Entraide Santé 92, qui regroupe des professionnels de santé pluridisciplinaires du CISIH 92, et le CHU de la capitale, Yaoundé, ceci en collaboration avec le programme Esther.

I. Présentation des conditions de partenariat entre le CHUY et Entraide Santé 92. et les psychologues

1) Le partenariat CISIH 92 et CHUY

Le CHU de Yaoundé est un hôpital récent (1978) ; il est un des 5 hôpitaux de la ville, agréé par le Programme National de Lutte contre le SIDA comme centre de prescription des antirétroviraux. L'association Entraide Santé 92 et le CHUY ont mis sur pied depuis 2001 un projet de trois ans : essentiellement de la formation centrée sur un partage d'expériences.
Jusqu'à aujourd'hui trois équipes françaises sont allées à Yaoundé animer différentes formations dans ce cadre là.
Le premier atelier de formation a eu lieu en juin 2002. Cette première expérience d'échanges était centrée sur le thème de l'hygiène hospitalière et de la transmission virale professionnelle en milieu de soins.
Le second atelier a eu lieu en décembre 2002. Il s'agissait de travailler sur l'ouverture d'un Centre de dépistage. Cette fois-ci l'équipe française était composée de deux médecins, d'un responsable d'une association et d'une psychologue clinicienne.
En mai 2003, l'équipe du troisième l'atelier sur la Prévention de la transmission mère-enfant étati composée de la même façon. : deux médecins, un membre associatif et une psychologue.

2) Les conditions de déroulement des deux ateliers

2. 1. L'atelier concernant le Centre de Dépistage

Il s'agissait d'une formation de 5 jours, coanimée par des collègues français & camerounais, sur le dépistage et la mise en place d'un centre de dépistage anonyme et volontaire du VIH.
Le but : appréhender les différents aspects de la consultation de dépistage sur les plans clinique, psychologique et social et envisager les modalités de fonctionnement d'un CDV (à créer au CHUY).
70 personnes ont participé de professions diff et de diff hôpitaux de la capitale. Intérêt et implication très grands des participants. Place mutative du psychologue.

2.2. L'atelier concernant la Prévention de la transmission mère-enfant

L'atelier sur la prévention de la transmission mère-enfant du VIH dans le cadre d'une formation de formateurs qui devaient ensuite la répercuter, concernait 60 participants : des soignants qui étaient médecins gynécologue-obstétriciens, pédiatres, infectiologues, biologistes, psychologues, sage-femmes, diététicienne. et des membres d'associations, sont venus à la formation pendant 5 jours, après une demi-journée de mise au point du programme .
Dès la première réunion de travail, il fut décidé que les expériences camerounaises et les expériences françaises feraient l'objet d'interventions conjointes et en binôme sur le thème de la journée, mis au point préalablement.
Le programme reposait sur l'articulation des exposés de l'équipe française et de l'équipe camerounaise en laissant une large place au débat après chaque thème traité (la prévention de la transmission mère-enfant dans le monde, le counselling, le suivi de la grossesse de la femme séropositive, l'accouchement, l'allaitement et enfin le suivi de l'enfant et de l'adolescent séropositifs).
Les échanges ont souvent donné lieu à des questionnements réels et les solutions ont été sans cesse recherchées, conjointement.

II. Colonisation et mondialisation

II. 1. Colonisateur et colonisé : comment le passé est présent peut-être à l'insu des acteurs

A l'insu souvent, mais de façon très sensible, le contexte historique du partenariat est présent : il ne faut pas oublier que le Cameroun est une ancienne colonie européenne que l'Angleterre, l'Allemagne et la France se sont disputé : à tel point qu'en 1918, les accords internationaux consécutifs à la première guerre mondiale, dans leur volonté de spolier l'Allemagne, " donnent " le pays à l'un des vainqueurs d'alors,
la France ! !
Cette histoire est toujours bien vivante : ainsi le CHUY dépend aujourd'hui de décisions de ses bailleurs de fonds européens pour certaines de ses activités, comme par exemple l'implantation du Centre de dépistage.

II. 2. La mondialisation est là !

Toutefois, le CHUY de 2003 n'est pas la Fce d'avant 1995 (les trithérapies) : les collègues camerounais ont toutes les connaissances dont nous disposons : ils lisent les mêmes revues, vont dans les mêmes colloques. Mais s'ils sont démunis, c'est qu'ils ne peuvent ni prescrire à tous les patients les traitements les plus appropriés, ni pratiquer les examens de contrôle biologique.
Et donc annoncer une séropositivité à qqn revient la plupart du temps à annoncer une condamnation à mort ; non pas parce qu'il n'existe aucun traitement efficace comme en Occident avant 1995, mais pcq ces traitements ne sont pas à la portée des Camerounais.
Or, les Camerounais regardent la télévision, voyagent, s'informent et savent bien que ces traitements qui empêchent de mourir existent quelque part : dans les anciens pays colonisateurs !!! : le privilège du droit à la vie est-il toujours centré au Nord ?
Ainsi, la question d'une participante à la formation CDV : avez-vous dans votre hôpital des grossesses désirées et menées à bien par des femmes séropositives dans des couples sérodifférents avec naissance d'un bébé séronégatif sans faire prendre au père/à la mère, des risques de façon à ce qu'il ne change pas de sérologie ? A quel prix ?
Pensez à la brutalité de la réponse qd on peut imaginer sans grand risque de se tromper que dans l'assistance plusieurs femmes doivent rêver de cette situation et subir une très forte pression sociale et familiale voire introjectée pour donner naissance à de nombreux enfants.

III. L'intervention du psychologue

Si nous avions rencontré la psychologue du CHUY en formation au cours d'un stage de 2 mois dans les hôpitaux parisiens, il n'en reste pas moins que l'approche dite psycho - sociale de la prise en charge au sein de l'hôpital de Yaoundé, appartient avant tout à l'assistante sociale ou aux partenaires soignants qui ont reçu quelques heures de formation au counselling.
Outre le problème de la formation précaire des psychologues et de leur rareté, se pose aussi celui de leur reconnaissance : là, le savoir tout puissant du médecin face au patient laisse peu de place pour une approche psychologique.
C'est pourquoi notre étonnement concernant la demande de la présence de psychologues français à ces formations n'a cessé de grandir au cours des échanges très riches que nous avons eu au cours de nos séjours à Yaoundé.
En effet, les remises en question médicales des "années sida " qui ont fait évoluer les relations patient-soignant de manière considérable dans notre pays, semblent se poser de la même manière aux équipes soignantes de Yaoundé . Confrontés à des difficultés qui mettent en jeu la subjectivité des patients(tes) qui refusent d'appliquer à la lettre "les conseils" prodigués malgré le travail d'information, les soignants nous ont interpellés. De la place que nous occupions dans ces réunions de travail et dans la salle même - ni du coté du savoir médical, ni du coté de la compassion à l'égard du patient - nous les interrogions sur cet autre abord du malade qui n'était pas non plus du côté du counselling.
"Comment faites vous pour ne pas être envahie dans votre vie privée par les malades , pour qu'ils ne vous prennent pas pour une amie ou une cousine " nous demanda une personne chargée de recevoir des femmes dans le cadre du counselling.
Cette question ne concernait pas la relation proprement dite du médecin à son malade, mais la relation difficile qui existe entre un patient et celui qui l'écoute : une relation qui n'induit pas le "savoir tout puissant ". Une notion qui était difficile à entendre et à comprendre ici, car inconnue. En fin de séjour d'ailleurs, un "diplôme" de "facilitateur " me fut remis en qualité de docteur ! Dans le counselling, il est difficile de garder une distance nécessaire avec le patient, pour que la relation thérapeutique ne dérape pas et que le soignant ne soit pas envahi . Des questions sur ce positionnement particulier que nous prenons au sein de la relation avec les patients pointaient en même temps l'essentiel de notre place : celle du "tiers", "entre deux" , et pourtant une place "en dehors" de la relation médicale.
Une notion difficile à admettre pour les médecins du Cameroun dans un premier temps pour lesquels le savoir (et le pouvoir) se partage difficilement tant avec l'équipe soignante qu'avec le malade. Pourtant, malgré l'absence de ce type de travail (ni la notion, ni l'expérience de travail psychanalytique, sans possibilité de recours par ailleurs à un tiers superviseur), les "conseillers" immergés par la demande qu'ils maîtrisaient difficilement, entendaient ce que nous voulions signifier par une "autre écoute ". L'insu de l'existence du psychique n'en induit pas pour autant que nous ne connaissons pas son existence, que nous soyons camerounais ou français !

IV. Inconscient et métabolisation

Passés les premiers questionnements & interrogations sur la place de chacun, les échanges ont fait émerger des réflexions portant sur la subjectivité du patient et du soignant. Alors que presque aucune connaissance théorique ou vulgarisée de la vie psychique n'est accessible, chaque acteur a une expérience massive " brute " dans sa spécificité professionnelle et pressent qu' " il se passe quelque chose " de l'ordre de l'inconscient.
De façon très significative, au cours des jeux de rôles utilisés pour mettre en situation de façon vivante le rendu du test dans l'atelier de réflexion autour de l'ouverture d'un Centre de dépistage, il est très vite apparu que le consulté tardait à remettre un résultat dont il n'avait pas pris connaissance auparavant.
Assis en face du consultant, il multipliait les " bavardages " avant d'enfin ouvrir l'enveloppe posée entre les deux personnes, retardant ainsi le plus possible le moment difficile de l'annonce. Au cours de ce jeu, il a très vite été clair à tous que le consulté était très mal à l'aise et que c'est principalement son malaise à lui qui l'empêchait d'être en contact avec les besoins du consultant au cours de cette remise de résultat.
Les discussions qui ont suivi ont montré que chacun percevait bien qu'il " se passait quelque chose du point de vue psychique ". La mise en mot de la prégnance des angoisses de mort qui mobilise les défenses inconscientes du consulté avait un effet de soulagement pour les participants à l'atelier. C'est un début de métabolisation.
Dans le même ordre d'idée s'est posée la question des tests à l'insu avec des interrogations comme : " Peut-on sauver l'enfant du VIH sans le consentement de sa mère ? ", " Comment dire le suivi de l'enfant sans parler au père du VIH ", " Comment intervenir auprès des mères qui refusent " ?
Un autre exemple pourrait être les difficultés rencontrées lors de la mise en place d'un allaitement artificiel avec toutes les questions que se posent les médecins et le long débat qui s'en est suivi : les arguments médicaux sont donnés aux patientes pour expliquer qu'on ne peut pas allaiter et pourtant malgré de nombreuses rencontres de consultation et de councelling, les femmes continuent à le faire ! Que penser du médecin qui préconise qu'on presse le sein de la mère pour être sûr qu'elle ne ment pas sur son mode d'allaitement ? Ont ainsi été abordés les problèmes éthiques que pose le respect du désir du patient par rapport au désir du soignant, et enfin comment envisager la perspective d'une prise en charge qui va bien au delà du counselling : une approche globale de la personne malade et au long court ; " prendre son temps " pour comprendre avec elle par ex son inobservance aux soins et aux " conseils " (par ex pourquoi cette femme qui connaît les modes de transmission du virus continue de faire comme si elle ne savait pas .. ).

CONCLUSION

Nous souhaitons vous faire partager l'émotion que nous avons ressentie devant cette demande qui surgit si facilement, dans un contexte souvent dramatique et "injuste".
Au cours de ces échanges avec les collègues camerounais, nous avons tenté de faire émerger la dimension inconsciente du sujet - des sujets (soignants & soignés), de parler du droit de la personne à accepter ou à refuser des soins ou de l'aide, de reconnaître la souffrance psychique des soignants dans un contexte souvent mortifère.

En conclusion, ouvrir la parole pour les uns comme pour les autres, au Nord comme au Sud, quelle que soit la position professionnelle et sociale de chacun, tel peut être le rôle mutatif des psychologues dans les équipes de professionnels de la santé. 

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